インテイク面談質問表 お名前(ご本人) 姓 名 よみ(ご本人) せい めい お名前(保護者様) 姓 名 お住まい 都道府県 市区町村 ご年齢(ご本人) 同居のご家族 父母兄姉弟妹祖父祖母その他 いつ頃から不登校になりましたか 今までご相談された機関 なし診療内科精神科心理カウンセラー公的機関民間支援機関知人その他 ご相談後の方針(専門家のアドバイス) 現在通われている他機関(ありの場合:機関名を入力してください) なしあり 現在服用中のお薬(ありの場合:薬の銘柄を入力してください) なしあり 現在の状況(ご本人) 好きなもの(人、こと) 嫌いなもの(人、こと) 所持しているゲーム機その他の場合、ゲーム機を入力してください PS5PS4nintendo switchnintendo switch Lite持ってないその他 良く遊んでいるゲームソフト 学校名 (保護者様から見た)長所 (保護者様から見た)短所 原因と思われるもの メールアドレス 予約の際と同様のメールアドレス 当機構をお知りなったきっかけ インターネット知人からのご紹介医療機関又は自治体からの紹介その他 入力間違い、入力漏れ等はありませんか。無ければこちらのボックスにチェックを入れて送信してください。