インテイク面談質問表



    お名前(ご本人)
    よみ(ご本人) せい めい
    お名前(保護者様)
    お住まい 都道府県 市区町村
    ご年齢(ご本人)
    同居のご家族
    いつ頃から不登校になりましたか
    今までご相談された機関
    ご相談後の方針(専門家のアドバイス)
    現在通われている他機関
    (ありの場合:機関名を入力してください)
    現在服用中のお薬
    (ありの場合:薬の銘柄を入力してください)
    現在の状況(ご本人)
    好きなもの(人、こと)
    嫌いなもの(人、こと)
    所持しているゲーム機
    その他の場合、ゲーム機を入力してください
    良く遊んでいるゲームソフト
    学校名
    (保護者様から見た)長所
    (保護者様から見た)短所
    原因と思われるもの
    メールアドレス 予約の際と同様のメールアドレス
    当機構をお知りなったきっかけ

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